Cancro da mama – Prevenção e diagnóstico precoce

A importância do rastreio personalizado

O cancro da mama é a neoplasia maligna mais frequente na mulher (excluindo as neoplasias da pele) e a primeira causa de morte por cancro, nas mulheres. Ao longo da vida, 12% (1 em cada 8) das mulheres têm cancro da mama e 3,5% morrem desta doença. O cancro da mama no homem é muito mais raro, correspondendo a cerca de 1% de todos os cancro da mama.

Segundo dados do Registo Oncológico Nacional, em Portugal são diagnosticados, anualmente, cerca de 7.000 novos casos e ocorrem 1.800 mortes por cancro da mama. A nível mundial estes números andam à volta dos 2,3 milhões de novos casos e 685.000 mortes (em 2020).

Esta taxa de mortalidade tem vindo a diminuir, nos países civilizados, sobretudo graças ao diagnóstico precoce e avanços nos tratamentos.

Etiologia e fatores de risco

Apesar de exaustivamente investigada (provavelmente a mais investigada entre todos os cancros) a causa da maioria dos cancros da mama permanece desconhecida. Em 5 a 10% dos casos é reconhecida uma causa genética (hereditária).

Além das alterações genéticas, são reconhecidos outros factores de risco para a ocorrência de cancro da mama.

Podemos dividi-los em:

  • Não modificáveis, como o sexo (muito mais frequente no sexo feminino); a idade (mais frequente entre a 5ª e 7ª décadas de vida); história familiar de cancro da mama (mesmo sem alterações genéticas identificadas); história pessoal de alguma doenças benignas da mama; menarca precoce (primeira menstruação antes dos 10 anos de idade); menopausa tardia (última menstruação depois dos 55 anos); densidade mamária elevada (na mamografia) ou história de radioterapia do tórax.
  • Dificilmente modificáveis, como uma primeira gravidez tardia (depois dos 25-30 anos) e  fatores ambientais (de tipo ocidental).
  • Modificáveis, como o consumo de álcool, o sedentarismo, a obesidade (sobretudo a que surge depois da menopausa).
  • Incertos, a respeito dos quais não há evidência suficiente, como por exemplo a amamentação, o uso de contracetivos orais e a terapêutica hormonal de substituição na menopausa (até 2 anos).

Assim, em verdade, a única recomendação que se pode fazer como prevenção para o cancro da mama é aconselhar a mulher a manter hábitos de vida saudáveis, sem consumo de álcool, com exercício físico regular, de preferência num ambiente sem poluição e sem stress, mantendo o peso controlado, procurando ter a primeira gravidez antes dos 30 anos e limitando a terapêutica hormonal de substituição aos 2 anos após a menopausa.

Não sendo possível uma estratégica eficaz de prevenção primária (aquela que evita o aparecimento da doença), no cancro da mama, a aposta deve ser na prevenção secundária (a que permite o diagnóstico e tratamento precoces com melhores resultados).

O diagnóstico precoce baseia-se, sobretudo, nos chamados programas de rastreio de base populacional, que estão estabelecidos em vários países com diferentes critérios.

Em Portugal este rastreio está subcontratado pelas Autoridades de Saúde à Liga Portuguesa Contra o Cancro. É feito às mulheres entre os 50 e os 70 anos com mamografia de 2 em 2 anos. Se for encontrada alguma alteração neste exame a mulher é chamada a uma consulta designada de aferição, onde pode ser necessário realizar exames complementares. Se persistir alguma suspeita de doença maligna a mulher é encaminhada para um serviço hospitalar para avaliação e, se necessário, tratamento.

São várias as críticas a este modelo de rastreio e em diferentes sentidos. Há um número elevado de mulheres que são chamadas para consultas e exames e que se vem a verificar que não têm doença. Podem ser encontrados cancros que poderiam nunca evoluir e não precisariam de tratamento. Como não há forma de saber quais são esses tumores as mulheres são tratadas, com todas as consequências que advêm desses tratamentos. Dada a periodicidade escolhida para o rastreio podem aparecer tumores entre as avaliações, os chamados cancros de intervalo. Por fim ficam fora do rastreio todas as mulheres com menos de 50 e mais de 70 anos. Uma das críticas mais contundentes ao rastreio de base populacional, tal como está estabelecido em Portugal e noutros países, é que deteta seletivamente os cancros com melhor prognóstico falhando os que têm pior prognóstico. Assim não cumprirá o objetivo principal que não é diagnosticar cancros por si só, mas reduzir a mortalidade por cancro da mama.

Apesar destas questões é aceite e está estabelecido que o rastreio é um dos responsáveis pela diminuição da mortalidade por cancro da mama. No entanto há uma tendência crescente para uma atitude mais racional e efetiva com o chamado rastreio personalizado.

Nesta perspetiva, os diferentes aspetos do rastreio como idade de início e de fim, a periodicidade e até os exames a realizar, são escolhidos para cada mulher em função do diferente risco que apresenta para desenvolver cancro da mama.

Podemos dividir os riscos que habitualmente se avaliam para escolher o rastreio personalizado adequado:

Riscos genéticos:

A história familiar de cancro da mama e ovário, assim como de alguns outros cancros, aumenta o risco de mulher desenvolver cancro da mama, seja ou não portadora de alguma mutação genética.

Nalguns casos pode ser detetada uma mutação genética (acontece em 5 a 10% dos cancros da mama diagnosticados) que é transmitida de geração em geração. Os genes mais frequentemente envolvidos são os denominados BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, CHEK2, NBN. Além do cancro da mama, as pessoas portadoras de determinadas mutações, têm maior tendência a desenvolver outros tumores nomeadamente do ovário ou tubo digestivo.

Há muitas outras alterações genéticas que aumentam o risco de cancro da mama, mas com menor incidência que os referidos.

Os cancros da mama associados a mutações genéticas são geralmente mais agressivos e surgem em idades mais jovens.

Estas mutações são detetadas por simples análise de sangue e estão estabelecidos os critérios para a seleção de mulheres para estes testes, bem como os testes a realizar.

Por força da legislação em vigor, em Portugal, apenas os médicos especialistas em Genética Médica podem pedir esta análise a mulheres saudáveis com suspeita de serem portadoras destes genes.

Riscos não genéticos:

Algumas doenças benignas da mama, detetadas em biópsias ou em cirurgias anteriores, podem aumentar o risco de cancro da mama. As mais frequentes, mas com diferentes graus de risco são, entre outros, a hiperplasia epitelial com atipia, a neoplasia intralobular, os papilomas e a hiperplasia de células planas.

Os antecedentes de radioterapia torácica (sobretudo se feita antes dos 30 anos), feita por exemplo para tratamento de linfomas do mediastino, aumenta o risco de aparecimento de cancro da mama (10 ou mais anos depois da radioterapia)

Outro risco claramente identificado, é o padrão de densidade mamária, tendo as mulheres com mamas densas ou extremamente densas (classificadas na mamografia como padrão de tipo c ou tipo d) uma maior incidência de cancro da mama.

Uma contribuição, que se espera importante, nesta área é o uso de IA (inteligência artificial) na avaliação das imagens, nomeadamente de mamografia e tomossintese mamária, recolhendo informação que irá para lá da simples densidade do tecido mamário.

Rastreio e prevenção personalizada

As atitudes recomendadas variam, conforme os grupos de risco e a existência ou não de mutações genéticas identificadas. A vigilância deve ser adaptada (idade de início, método de imagem escolhido, frequência) ou podem ser consideradas estratégias preventivas que podem ir desde a prescrição de medicamentos até à discussão da indicação para serem realizadas cirurgias redutoras de risco (as chamadas mastectomias profiláticas).

A adoção de um estilo de vida saudável é a única forma reconhecida de prevenir o cancro da mama. A melhoria dos resultados no seu tratamento assenta no diagnóstico numa fase precoce e na evolução das diferentes formas de terapêutica.

Para o diagnóstico precoce é essencial que a mulher recorra prontamente ao médico se tiver algum sinal ou sintoma de doença da mama e sobretudo que tenha consciência do risco que corre de ter cancro da mama.

Tal como em outras áreas da Medicina, a abordagem personalizada, com programas de vigilância adaptados a cada situação real tem melhores resultados que a vigilância geral prevista para grandes grupos populacionais.

Todas as mulheres (e em especial as que têm história na família de cancro da mama, história anterior de radioterapia torácica ou mamas densas ou extremamente densas) beneficiariam de observação em consulta especializada, para avaliação de risco e aconselhamento, quanto medidas de vigilância ou prevenção personalizadas.

Dr. José Polónia

Cirurgia Geral

Consulta de Cirurgia Geral e de Patologia Mamária Hospital de Santa Maria – Porto

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