Vertigens e tonturas? Conheça o síndrome vertiginoso

A designação de síndrome vertiginoso é muito ambígua e engloba um bom número de patologias, cuja etiologia, sintomatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico é muito variável.

Começaremos por definir vertigem como sendo qualquer sensação de movimento no espaço à nossa volta, rotatório ou não, enquanto tontura é uma designação genérica onde se incluem todas as situações em que estão alteradas as relações do indivíduo no espaço.

Para nos mantermos em equilíbrio e para saber em que posição estamos em relação ao meio ambiente (deitado, de pé, inclinado, de lado, etc) e se estamos parados ou em movimento, é preciso que o nosso corpo forneça informações detalhadas ao cérebro, o que se faz basicamente por três meios:

– Visão, que nos orienta onde estamos e como está o meio ao nosso redor;

– Propriocepção, que é a capacidade do cérebro reconhecer a localização espacial do corpo, sua posição e orientação, a força exercida pelos músculos e a posição de cada parte do corpo em relação às demais, sem utilizar a visão. É a propriocepção que nos permite de olhos fechados, reconhecer que temos um braço levantado ou inclinado para a frente, as pernas dobradas, etc;

– Ouvido interno, que é o maior responsável pelas tonturas e vertigens.

No ouvido interno, o labirinto que faz parte do aparelho vestibular, é o responsável pela manutenção do equilíbrio, através do reconhecimento que o cérebro faz da movimentação dos líquidos existentes dentro dos canais semicirculares e reconhecendo assim movimentos angulares, acelerações lineares e forças gravitacionais.

Então, porque ficamos tontos quando rodamos várias vezes? Porque quando paramos de rodar, apesar de já estarmos parados, os líquidos dentro do nosso ouvido interno permanecem em movimento rotacional por alguns segundos mais, fazendo com que o cérebro interprete que ainda estamos rodando. Se fecharmos os olhos, a tontura aumenta ainda mais, porque de olhos abertos a visão consegue atenuar a mensagem errada que o ouvido interno está enviando ao cérebro.

A vertigem é um sintoma frequente e muito desagradável que afeta uma grande quantidade de pessoas, tendo como causas mais comuns as doenças que acometem assimetricamente o ouvido interno, seja por calcificação de áreas do labirinto, por inflamação, por infeções, por traumas ou por excesso de líquido dentro do aparelho vestibular.

Em muitos casos, a intensidade deste sintoma impede o desenvolvimento duma vida normal e, frequentemente, produz também um certo grau de ansiedade ou angústia, por se desconhecer a sua causa e por o doente temer as consequências. Contudo, não sendo em geral grave, pode ser temporariamente incapacitante e causar danos, pelo que o doente deve sempre recorrer a médico habilitado ao seu tratamento.

A vertigem pode aparecer-nos como único sintoma ou associado a muitos outros como enjoos, vómitos, cefaleias, zumbido, hipoacusia ou surdez, alterações da sensibilidade, fotofobia, podendo estar relacionada com patologia neurológica, cárdio-circulatória, muscular, da coluna cervical, metabólica, endócrina, traumática e mesmo psiquiátrica e, por isso, o seu correto estudo pode obrigar a variadíssimos exames subsidiários para um correto diagnóstico etiológico.

Cerca de 40% dos casos de tonturas devem-se a doenças do aparelho vestibular, 10% a lesões cerebrais, 15% a distúrbios psiquiátricos, 25% a síncopes e desequilíbrios e 10% de origem indeterminada.

As tonturas afetam aproximadamente 30 a 40% das pessoas em algum momento da vida, mas só 7,5 a 10% são verdadeira vertigem.

Em cada ano, cerca de 5% das pessoas manifestam pelo menos um episódio de vertigem. A doença vai ficando mais comum com a idade e afeta 3 a 4 vezes mais as mulheres do que os homens.

Nos países desenvolvidos, a vertigem é responsável por 2 a 3% das admissões nos serviços de urgência.

No estudo da vertigem devemos começar por estudar a duração do episódio em causa e assim:

– se for de segundos, trata-se duma disfunção e não de lesão vestibular, como na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), devida a uma alteração mecânica labiríntica com saída do utrículo de otólitos, constituídos por cristais de carbonato de cálcio, para os canais semicirculares, nomeadamente o posterior, depositando-se na cúpula ou circulando no seu interior.

– se for de minutos/horas, indica uma lesão orgânica que reverte em pouco tempo ou se comporta de forma episódica, como na doença de Menière, em que há acumulação de líquido no ouvido interno, queixando-se o doente de perda auditiva e zumbido, que são muitas vezes premonitórios da crise

– se for de dias, a instalação de sinais ou sintomas de modo brusco, como nistagmo sem movimentos, evoca um quadro de lesão vestibular como na nevrite vestibular ou labirintite, em regra distúrbio labiríntico agudo periférico unilateral.

– se for permanente, indica uma lesão lentamente progressiva, de que são exemplos os tumores do ângulo ponto-cerebeloso.

A duração da vertigem, conjuntamente com os fatores desencandeantes, sintomas associados e antecedentes médicos, permitem classificá-la como aguda, episódica ou crónica.

Devemos ainda classificar a vertigem como de origem central quando devida a patologia com localização ao nível cerebral, ou de origem periférica se devida a alterações ao nível do ouvido interno. As primeiras serão tratadas pela Neurologia ou Neurocirurgia, enquanto as segundas pela Otorrinolaringologia e são as mais frequentes.

As cefaleias intensas, a fala pastosa, a visão dupla, a fraqueza de um dos membros superiores ou inferiores e os movimentos descoordenados, são sinais de que a vertigem é causada por distúrbio neurológico cerebral como acontece na esclerose múltipla, fraturas cranianas, crises convulsivas, as infeções e tumores da base do crâneo ou em suas proximidades.

A vertigem periférica geralmente acontece quando há uma irritação do labirinto que é uma parte do ouvido interno constituída pelos três canais semicirculares (posterior, superior e externo) além do utrículo e do sáculo, e pela cóclea (com a forma de caracol) constituída pelas rampas timpânica e vestibular e pelo canal coclear com o órgão de Corti que tem funções na receção e na transmissão do som através do nervo auditivo; entre o labirinto e a cóclea localiza-se o vestíbulo.

Os três canais semicirculares estão dispostos no espaço de forma a constituírem diferentes ângulos. Assim, o canal externo forma um ângulo de 30º com o plano horizontal e os canais superior e posterior formam um ângulo de 90º entre eles e em relação ao canal externo.

Os canais semicirculares estão associados ao equilíbrio, especialmente o equilíbrio dinâmico, sobretudo quando a cabeça e o corpo se movem ou rodam subitamente, como já referimos atrás.

Para estudo de qualquer síndrome vertiginoso, como não existe acesso directo ao labirinto ou ao nervo vestibular, os exames da função vestibular estão baseados nas respostas motoras que se originam no sistema vestibular, repercutindo-se nos movimentos oculares. E nestes é o estudo do nistagmo que nos vai permitir conhecer o quadro clínico em causa.

O que é, então, o nistgamo? É um movimento ocular involuntário, habitualmente conjugado (os dois olhos deslocam-se segundo eixos visuais paralelos), caracterizado por uma sucessão de movimentos que mudam alternadamente de sentido; pode ter origem vestibular ou extra-vestibular, distinguindo-se pelas características diferentes do movimento.

Para além do nistagmo há uma série de testes, exames (incluindo neurológico) e manobras, quer provocadoras quer inibidoras da vertigem, para além da videonistagmografia, craneocorpografia, posturografia dinâmica computorizada, doppler cervical, análises e exames radiográficos variados, que nos permitem estudar um síndrome vertiginoso, definindo o tipo de doença em causa e sua localização e permitindo então propor o tratamento e prever o seu prognóstico.

Convirá referir que são sintomas de gravidade dum síndrome vertiginoso, requerendo atenção especial, a febre alta, dor de cabeça intensa, fraqueza de um membro, dificuldade para falar, perda da consciência, dor no peito, desorientação, vómitos incoercíveis.

Como já se compreendeu um síndrome vertiginoso pode ter por trás um grande número de doenças diferentes como sejam a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), a nevrite vestibular, a doença de Menière, o tumor do ângulo ponto-cerebeloso ou outros tumores cerebrais, doença de Arnold-Chiari, epilepsia, fístulas peri-linfáticas várias, esclerose múltipla, anomalias da charneira occipitovertebral, migrânea vestibular, infarto cerebelar, deiscência do canal superior, colesteatoma, AVC ou acidente isquémico transitório, medicamentos (cisplatina, fenitoína, aminoglicosideos), crises de ansiedade ou ataques de pânico, doença de Parkinson, Alzheimer ou encefalopatia por HIV.

Por isso, o tratamento será diferente de acordo com a patologia em causa, sintomas associados e causas etiológicas quando é possível determiná-las. Medicamentos específicos, relaxantes musculares e psiquiátricos, vasodilatadores, corticóides, antibióticos, anti-inflamatórios, manobras recuperadoras, cirurgias variadas específicas, injecções intratimpânicas de gentamicina ou de dexametasona, fisioterapia, correcção de posturas anormais, mudar hábitos alimentares substituindo alimentos ricos em gorduras saturadas por gorduras mais saudáveis, não abusar do sal e evitar exercícios e atividade física violentos, constituem um vasto arsenal terapêutico a que podemos lançar mão.

Os indivíduos idosos ou aqueles que utilizam medicamentos para doenças cardíacas ou para hipertensão arterial, podem apresentar tontura ou desmaiar quando ficam em pé abruptamente, o que ocorre devido a queda breve da tensão arterial (hipotensão ortostática) que em regra dura apenas alguns segundos e algumas vezes pode ser evitado quando o individuo se levanta lentamente ou com a utilização de meias compressivas.

Em relação à prevenção, nem sempre possível, será dependente das patologias associadas que um doente tenha, as quais são naturalmente diferentes para cada um. Assim, conforme os casos há que ter atenção e prevenir, doenças de ouvidos, alterações ao nível da coluna cervical e dos músculos cervicais, controlar tensões arteriais, diabetes e colesterol, corrigir doenças oftalmológicas, evitar traumatismos cervicais e crâneo-encefálicos, controlar doenças vasculares, metabólicas, endócrinas e psiquiátricas.

Em conclusão, diremos que o síndrome vertiginoso pela sua frequência, incapacidade que proporciona, incómodo pelos sintomas apresentados, incerteza pela sua natureza e dúvida pela gravidade que pode encerrar, constitui para os doentes que dele padecem uma forte preocupação e para os médicos chamados a tratá-lo, um desafio aos seus conhecimentos e dedicação esclarecida, face à variabilidade etiológica com que se pode apresentar.

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